As negativas de cobertura por planos de saúde são situações frustrantes e, muitas vezes, prejudiciais para pacientes que necessitam de tratamentos essenciais. Entre as mais recorrentes estão as terapias negadas, que são tratamentos prescritos por profissionais de saúde, mas que as operadoras se recusam a cobrir, mesmo quando incluídos no contrato ou quando são considerados indispensáveis para a recuperação ou qualidade de vida do paciente.
Entender os direitos dos pacientes e como proceder em casos de negativa é fundamental para garantir o acesso às terapias necessárias. Neste texto, você aprenderá quais são as suas garantias, as formas de contestar a recusa do plano de saúde e as medidas legais cabíveis.
1. O Que São Terapias Negadas?
As terapias negadas pelos planos de saúde envolvem tratamentos recomendados por médicos ou especialistas, mas que a operadora de saúde se recusa a cobrir. Os tipos mais comuns de terapias negadas incluem:
- Terapia ocupacional: Necessária para ajudar pessoas com dificuldades físicas, emocionais ou cognitivas a melhorar a qualidade de vida.
- Fisioterapia: Frequentemente prescrita para recuperação após cirurgias, lesões ou em condições crônicas como artrite.
- Psicoterapia: Usada no tratamento de transtornos mentais, como ansiedade, depressão e autismo.
- Fonoaudiologia: Terapia essencial para pacientes com dificuldades de fala, audição ou deglutição, como crianças autistas ou pessoas que sofreram AVC.
- Hidroterapia: Terapia com água, muitas vezes usada para condições musculoesqueléticas ou neurológicas.
- Terapias para doenças raras ou crônicas: Tratamentos que, embora não convencionais, são essenciais para a vida e o bem-estar do paciente.
Apesar de muitas dessas terapias estarem previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), planos de saúde frequentemente recusam a cobertura alegando que são procedimentos “experimentais”, “fora do rol da ANS” ou que não estão previstos no contrato. No entanto, essas negativas muitas vezes são ilegais.
2. Direitos dos Pacientes: O Que Diz a Lei?
Os pacientes têm direitos claramente assegurados em relação à cobertura de tratamentos pelos planos de saúde, conforme as normativas da ANS e o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Esses direitos incluem:
- Cobertura de terapias previstas no Rol da ANS: A ANS define uma lista mínima de procedimentos e terapias que devem ser cobertos por todos os planos de saúde. Isso inclui diversas terapias essenciais, como fisioterapia, psicoterapia e fonoaudiologia.
- Tratamento indicado pelo médico assistente: O tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente deve ser respeitado. Mesmo que o procedimento não esteja no rol da ANS, se for indispensável para a saúde do paciente, o plano pode ser obrigado a fornecer.
- Recusa injustificada: As negativas de cobertura precisam ser justificadas por escrito pela operadora de saúde. Negativas injustificadas, ou que prejudiquem o tratamento do paciente, podem ser contestadas judicialmente.
- Urgência e emergência: Em situações de urgência ou emergência, o plano de saúde não pode negar o atendimento, independentemente de carência ou da natureza do procedimento.
- Tratamentos fora do rol da ANS: Mesmo que o procedimento não esteja incluído no rol da ANS, os tribunais têm entendido que se o tratamento for essencial à saúde do paciente, o plano pode ser obrigado a cobri-lo, especialmente se for a única alternativa viável.
3. O Que Fazer Quando a Terapia é Negada?
Ao receber a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, o paciente ou seu responsável deve agir rapidamente para garantir o tratamento necessário. Veja os principais passos a seguir:
3.1. Solicite a Negativa por Escrito
O plano de saúde tem a obrigação de fornecer uma justificativa por escrito para a recusa de cobertura da terapia. Esse documento é essencial para que o paciente possa contestar a decisão. Exija essa explicação formalmente junto à operadora.
3.2. Converse com o Médico Assistente
Peça ao médico que prescreveu a terapia que forneça um relatório detalhado sobre a necessidade do tratamento. Esse documento deve conter informações sobre os riscos de não realizar a terapia, os benefícios esperados e a urgência do tratamento.
3.3. Reclame à ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde no Brasil, oferece um canal para que pacientes registrem reclamações. A ANS pode intervir e exigir que o plano forneça a cobertura solicitada. O processo pode ser feito pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site da ANS.
3.4. Procure o Procon
Se a operadora de saúde violar direitos assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor, como negar cobertura sem justificativa adequada, o paciente pode registrar uma reclamação no Procon. Em muitos casos, o Procon auxilia na mediação para a resolução do problema.
3.5. Ação Judicial
Quando as tentativas de resolver a negativa de forma amigável não funcionam, o paciente pode ingressar com uma ação judicial. Na maioria dos casos, é possível solicitar uma liminar, ou seja, uma decisão rápida e provisória que garanta o acesso à terapia enquanto o processo está em andamento.
O paciente pode buscar a defensoria pública ou contratar um advogado especializado em Direito da Saúde. A ação judicial pode resultar na obrigatoriedade do plano de cobrir o tratamento, além de indenizações por danos morais, se for comprovado que a negativa causou sofrimento, atraso no tratamento ou agravamento da condição de saúde.
4. Jurisprudência: Decisões Favoráveis aos Pacientes
Nos últimos anos, o judiciário brasileiro tem tomado decisões cada vez mais favoráveis aos pacientes em casos de negativas de terapias essenciais. Os tribunais têm entendido que o rol da ANS deve ser considerado exemplificativo, ou seja, os planos de saúde não podem se limitar a fornecer apenas os tratamentos listados pela agência, se houver necessidade médica de outros procedimentos.
Alguns exemplos de decisões favoráveis incluem:
- Fisioterapia e psicoterapia contínua para pacientes com doenças crônicas, como esclerose múltipla e autismo.
- Hidroterapia e terapia ocupacional para pacientes com necessidades especiais, como paralisia cerebral ou recuperação pós-AVC.
- Terapias inovadoras ou alternativas que, embora fora do rol da ANS, são comprovadamente eficazes e recomendadas pelo médico assistente.
5. Conclusão
Se você ou alguém de sua família teve uma terapia negada pelo plano de saúde, é essencial entender que essa recusa pode ser ilegal. O paciente tem o direito de lutar pelo tratamento indicado por seu médico, especialmente quando esse é essencial para a preservação de sua saúde ou qualidade de vida. Existem vários mecanismos legais disponíveis para contestar a negativa, desde reclamações na ANS até ações judiciais.
Por isso, ao enfrentar uma negativa, procure apoio de um advogado especializado em Direito da Saúde para garantir seus direitos e ter acesso ao tratamento necessário.
Fonte: Advogado de Saúde
